AnästhesieSkills - Zusatzmaterial
Dieser kompakte Leitfaden vermittelt angewandtes Wissen rund um die Anästhesie und das perioperative Management für alle relevanten Tierarten – vom Heimtier bis zum Pferd.
Eberspächer
AnästhesieSkills
Perioperatives Management bei Klein-, Heim und Großtieren.
2017.
480 Seiten, 114 Abb., 17 Videos
Videos
Video 1.1 Leak-check des Anästhesiegerätes in der Kleintieranästhesie
Um ein Anästhesiegerät auf Dichtigkeit zu prüfen, müssen zunächst das Y-Stück und das Überdruckventil verschlossen werden. Dann wird mit Hilfe des Sauerstoff-Flushs oder -Bypasses das System mit Sauerstoff oder Luft gefüllt, bis sich ein Druck von 20 cmH2O in der Kleintieranästhesie (30 cmH2O in der Großtieranästhesie) aufgebaut hat. Der Druck ist am Manometer abzulesen. Er sollte sich für einige Sekunden halten ohne abzufallen. Wenn das der Fall ist, sollte das Überdruckventil schnell geöffnet werden. Der Druck im System sollte ohne Verzögerung wieder auf knapp über 0 cmH2O abfallen – mit diesem Schritt prüft man die korrekte Funktion des Überdruckventils.
Video 2.1 Dreschflegel-Brust oder flail chest bei einem Hund
Als Dreschflegel-Brust wird eine Serienrippenfraktur üblicherweise von 2–3 oder mehr Rippen in einer Reihe bezeichnet, wodurch ein Segment der Brustwand abtrennt wird. Sie ist hochgradig schmerzhaft und lebensbedrohend. Erkennbar wird ein besonderes Atemmuster: Das abgetrennte Segment bewegt sich sowohl bei der Inspiration als auch bei der Exspiration entgegen der physiologischen Atemrichtung (also bei der Inspiration nach innen und bei der Exspiration nach außen). Diese „paradoxe“ Atmung entsteht durch die Druckverhältnisse im Thorax und ist extrem schmerzhaft und anstrengend. Es besteht außerdem immer die Gefahr der Lungenverletzung durch die scharfen Bruchkanten der Rippen und damit die Entstehung eines Pneumothorax. Diese Situation ist als absoluter Notfall anzusehen!
Video 5.1 Kürzen des Endotrachealtubus in der Kleintieranästhesie
Häufig sind die PVC-Endotrachealtuben aus der Humanmedizin zu lang für Kleintierpatienten. Um den Totraum und den Widerstand während der Spontanatmung möglichst gering zu halten, sollte man insbesondere bei kleinen Tieren wie Katzen oder brachycephalen Hunden den Endotrachealtubus kürzen, so dass er nicht weiter als nötig aus dem Maul herausragt. Dabei ist darauf zu achten, dass man den Cuff-Ballon nicht beschädigt. Der Tubusadapter wird aus dem Tubusende entfernt und der Cuff-Ballon mit der Leitung zur Seite gehalten. Dann kann der Endotrachealtubus individuell für den Patienten mit der Schere abgeschnitten werden. Das gekürzte Ende des Endotrachealtubus muss dann etwas gedehnt werden (zum Beispiel mit der Spitze eines Kugelschreibers), um den vorher entnommenen Adapter wieder platzieren zu können.
Video 5.2 Intubation bei der Katze
Für die oro-tracheale Intubation ist es (besonders bei der Katze) wichtig, dass das Tier tief anästhesiert wird. In diesem Fall wird die Einleitung der Anästhesie beim sedierten, instrumentierten und präoxygenierten Tier z. B. mit der Gabe von Propofol intravenös durchgeführt. Nach Testen des Lidreflexes (nicht mehr vorhanden) und Kontrolle des Kiefertonus (weich, locker) wird zunächst ein Lokalanästhetikum auf die Aryknorpel aufgetragen. All diese Vorsichtsmaßnahmen sollen einen Laryngospasmus verhindern. Dann werden das Laryngoskop und der passende Endotrachealtubus (bei der Katze üblicherweise zwischen 3,0 und 4,5 mm I.D.) vorbereitet. Nachdem eine angemessene Zeit gewartet wurde, damit das Propofol effektiv werden kann, hält eine Helferin das Maul der Katze auf und zieht die Zunge vorsichtig nach vorne heraus, damit gute Sichtverhältnisse im Maul das Intubieren erleichtern. Die Spitze des Laryngoskopspatels sollte direkt rostral der Epiglottis platziert werden. Nach Möglichkeit sollte die Epiglottis nicht berührt werden. Nach guter Visualisierung des oberen Atemwegs sollte die Spitze des Endotrachealtubus direkt vor den Eingang der Trachea platziert werden, ohne diesen zu berühren. Im Atemrhythmus kann beobachtet werden, zu welchem Zeitpunkt der obere Atemweg am weitesten geöffnet ist. Genau zu diesem Zeitpunkt kann dann der Endotrachealtubus vorsichtig und mit leichter Drehung zwischen der Stimmritze durchgeführt werden. „Stochern“ oder wiederholte Berührung des Gewebes sollte vermieden werden, um keinen Laryngospasmus zu provozieren, der eine mögliche Komplikation, insbesondere bei der Katze, darstellt. Ist der Endotrachealtubus korrekt in der Trachea platziert (Kontrolle!!), wird er an dem Tier fixiert, zum Beispiel durch Festbinden mit einem Köperband. Dann muss der Cuff aufgeblasen werden. Dazu gibt es mehrere Möglichkeiten: Eine Möglichkeit ist es, ein Sphygmomanometer zu verwenden und den Cuff bis zu einem Druck von ca. 30–35 mmHg aufzublasen. Steht dieses nicht zur Verfügung, kann die Technik wie hier im Video gezeigt wird, angewendet werden: Das Überdruckventil am Anästhesiegerät wird verschlossen und eine positive Druckbeatmung durchgeführt. Am Ende der Inspiration (wenn sich Druck im System und in der Lunge aufgebaut hat) hört man bei nicht aufgeblasenem Cuff das Zischen von der Luft, die aus der Lunge am Cuff entlang aus dem oberen Atemweg entweicht. Während man das Zischen hört, bläst man vorsichtig den Cuff mit einer Spritze in angemessener Größe auf, bis exakt zu dem Punkt, an dem das Zischen nicht mehr zu hören ist. Idealerweise ist dann der Cuff genau so weit aufgeblasen, dass der Atemweg abgeschlossen ist, der Endotrachealtubus aber keinen übermäßigen Druck auf die Trachealschleimhaut ausübt. So kann eine mechanische oder ischämische Verletzung der Trachealschleimhaut verhindert werden.
Video 5.3 Setzen der Larynxmaske V-Gel® beim Kaninchen
Für das Setzen der Larynxmaske V-Gel® beim Kaninchen muss dieses in tiefer Anästhesie und Brust-Bauch-Lage liegen, um mögliche Komplikationen zu vermeiden. Aus Sicherheitsgründen sollte jeder Kleintierpatient, der sediert bzw. anästhesiert ist, mit Sauerstoff versorgt werden – hier wird 100% Sauerstoff über die Maske verabreicht, bis das Kaninchen schließlich mit der Larynxmaske intubiert wird. Es gibt fünf verschiedene Größen der V-Gel®, die richtige Größe wird für den individuellen Patienten anhand des Gewichtes ausgewählt. Ein Helfer hält den Kopf und zieht vorsichtig die Zunge gerade nach rostral heraus. Die Larynxmaske V-Gel® wird blind durch vorsichtiges Vorschieben in die Maulhöhle gesetzt. Der korrekte Sitz muss insbesondere direkt nach dem Setzen, aber auch sonst ununterbrochen während der Verwendung mit Hilfe der Kapnographie überprüft werden, da es leicht zu einer Verlagerung kommen kann.
Video 5.4 Präoxygenierung bei einer sedierten Katze
Die Präoxygenierung eines Patienten vor der Einleitung der Anästhesie ist grundsätzlich empfohlen. Der Stickstoff, als Hauptanteil der Luft, wird in der Lunge durch hochprozentigen Stauerstoff ersetzt. Dadurch kann eine Hypoventilation oder Apnoe, wie sie nach der Einleitung der Anästhesie durch Propofol oder andere Injektionsanästhetika vorkommen kann, ohne die Gefahr einer Hypoxämie überstanden werden. Die Präoxygenierung vermindert deutlich das Risiko einer Unterversorgung des Patienten mit Sauerstoff in Risikophasen der Anästhesie wie der Einleitung.
Am effizientesten funktioniert die Präoxygenierung beim sedierten, also bereits leicht schlafenden Patienten, da dieser dann eine gut sitzende Maske toleriert. Insbesondere bei der Katze sollte immer angemessen präoxygeniert werden, da Katzen im Vergleich zu Hunden schwieriger zu intubieren sind und bei Eile oder Unachtsamkeit das Risiko eines Laryngospasmus ansteigt.
Video 5.5 Setzen eines Venenkatheters beim Hund
Vor dem Setzen des IV-Katheters sollten alle benötigten Materialien vorbereitet werden. Das Fell über der V. cephalica antebrachii wird rasiert und die Haut mit Alkohol gereinigt und desinfiziert. Das Bein wird durch einen Helfer auf Höhe des Ellbogens fixiert, das erlaubt gleichzeitig das Anstauen der Vene am Unterarm. Der Venenkatheter durchsticht mit Hilfe des Stiletts die Haut und wird in das Lumen der Vene vorgeschoben. Sobald Blut im Sichtfenster erkennbar ist, kann der Katheter vom Stilett in die Vene vorgeschoben werden. Die Flügel am Katheter werden dann heruntergebogen, um die Fixierung des Katheters um das Bein zu erleichtern. Der Helfer kann nun den Stau der Vene wieder öffnen, sollte aber weiterhin den Ellbogen fixieren, um ein plötzliches Zurückziehen der Gliedmaße zu verhindern. Das Stilett kann nun leicht zurückgezogen werden, damit die Venenwand nicht verletzt wird, aber weiter kein Blut aus dem Katheter tropft (dieses wird durch den Filter am Ende des Stiletts gebremst). Dann wird der Katheter am Unterarm des Hundes durch Klebeband fixiert. Das Stilett kann nun entfernt werden. Dieser Zeitpunkt eignet sich dazu, Blut für eine labordiagnostische Untersuchung zu entnehmen. Dann kann mit einer kurzen Verlängerungsleitung der Katheter verschlossen werden.
Video 5.6 IV-Zugang in der Ohrrandvene beim Kaninchen
Die Ohrrandvene beim Kaninchen eignet sich sehr gut, um einen peripheren Venenkatheter zu setzen. Das Fell über der Ohrrandvene muss sehr vorsichtig geschoren werden, damit die Haut nicht verletzt wird. Im Idealfall ist das Kaninchen bereits sediert oder anästhesiert und die Haut über der Vene wurde mit einer lokalanästhetisch wirksamen Salbe (EMLA-Creme®) betäubt. Dann wird die Haut mit Alkohol desinfiziert. Ein Helfer staut vorsichtig an der Ohrbasis die Vene an. Üblicherweise werden 24- oder 26-G-Katheter verwendet. Beim Setzen des Katheters muss darauf geachtet werden, dass die Vene sehr oberflächlich unter der Haut liegt – der Einstich muss mit sehr flachem Winkel erfolgen! Zur Fixierung des Katheters am Ohr eignet sich eine aufgerollte und zusammengeklebte Mullbinde, auf die man praktisch das Ohr auflegt und mit Klebeband fixiert. Auch für den Verschluss dieses Katheters eignet sich eine kurze Verlängerung. Geschafft!
Video 5.7 Atemweg des Meerschweinchens mit Ostium palatinum
Meerschweinchen und Chinchillas gelten im Allgemeinen als „fast nicht intubierbar“ und das liegt an der besonderen anatomischen Struktur: Zunächst stellt sich die Zunge recht prominent mit dem großen Torus linguae dar und direkt dahinter ist das Ostium palatinum zu erkennen. Dieser Schleimhautring ist eine Verlängerung des weichen Gaumensegels und verbindet den Oropharynx mit dem Rest des Pharynx. Er liegt rostral des Larynx und besitzt nur eine relativ kleine Öffnung hinter der der Larynx und die Epiglottis zu sehen sind. Außerdem fällt bei diesem Patienten auf, dass die gesamte Maulhöhle mit kleinen Futterbrocken/Heu verschmutzt ist. Es ist sinnvoll, Meerschweinchen vor Einleitung der Anästhesie das Maul auszuspülen, um eine Fremdkörper-Aspiration zu vermeiden. Dazu nimmt man 1-ml-Spritzen, füllt diese mit warmem Wasser und spült damit vorsichtig (beim wachen Meerschweinchen) das Maul aus. Häufig wird ein Teil des Wassers geschluckt.
Video 5.8 IV-Zugang beim Pferd
Für die Katheterisierung der Vena jugularis beim Pferd stellt man das Gefäß zunächst durch Anstauen dar. Dann wird das Fell über der Katheterisierungsstelle rasiert und die korrekte Stelle noch einmal durch Anstauen verifiziert. Die Haut wird mehrfach gründlich mit Chlorhexidin-Seife und Alkohol gereinigt. Nach subkutanem Einspritzen eines Lokalanästhetikums (man sieht im Film die Quaddel in der Haut über dem Gefäß, aber nicht die eigentliche Einspritzung des Lokalanästhetikums) wird der Katheter in Richtung Herz mit einer flüssigen Bewegung in das Gefäßlumen vorgeschoben. Ein Einsaugen von Luft ist durch Anstauen des Gefäßes zu verhindern. Der Katheter sollte dann so schnell wie möglich z.B. durch eine kurze Verlängerungsleitung verschlossen werden. Der korrekte Sitz des Katheters muss durch Aspiration von Blut und Injektion überprüft werden. Anschließend wird der Katheter (am Katheterkonus und an beiden Katheterflügeln) an die Haut genäht. Ganz zum Schluss sollte noch einmal der korrekte Sitz des Katheters überprüft werden.
Ein persistierender Ductus arteriosus Botalli (PDA) ist eine persistierende Verbindung zwischen der Aorta und der Pulmonalarterie, die sich normalerweise im Verlauf der Geburt verschließt. Durch den PDA haben diese Tiere häufig einen besonders niedrigen diastolischen Blutdruck. Die Fehlbildung kann bei jungen Hunden diagnostiziert werden und sollte verschlossen werden. Eine Möglichkeit ist der operative Verschluss des Gefäßes nach Zugang über eine Thorakotomie. In dem Moment, in dem der Ductus arteriosus Botalli mit einer Ligatur verschlossen wird, kann man bei invasiver Blutdruckmessung eine klassische Veränderung beobachten: Es folgt eine Verlangsamung der Herzfrequenz durch einen plötzlichen Anstieg der Vorlast und ein Anstieg des Blutdrucks unmittelbar nach der Kompression/Okklusion dieser arterio-venösen Fistel. Im konkreten Fall, dem Verschluss des PDA, steigt der Blutdruck insbesondere durch ein Ansteigen des besonders niedrigen diastolischen Drucks an. Untypischerweise erfolgt bei diesem Patienten keine gleichzeitige Verlangsamung der Herzfrequenz.
Video 8.1 Respiratorische Sinusarrhythmie beim Hund
In diesem Elektrokardiogramm (EKG = weiße Linie ganz oben) eines gesunden Hundes unter Allgemeinanästhesie erkennt man eine Herzfrequenz (HF) von ca. 80 Schlägen pro Minute, einen irregulär-regulären Rhythmus (das bedeutet immer wiederkehrende schnellere und dann wieder langsamere Herzfrequenz) und eine normale Morphologie der Zacken und Wellen. Der regelmäßige, mal schnellere, mal langsamere Rhythmus kann beim gesunden Hund als physiologische atmungsabhängige, deshalb respiratorische Sinusarrhythmie vorkommen.
Video 8.2 Manuelle Druckbeatmung während der Anästhesie
Für die manuelle Druckbeatmung mit Hilfe des Anästhesiegerätes nimmt man den Atembeutel in die Hand, verschließt das Überdruckventil, so dass sich der Atembeutel mit Hilfe des Sauerstoff- bzw. Luft-Flusses anfüllen kann. Dann komprimiert man den Atembeutel so, dass sich eine maximaler Beatmungsdruck von ca. 10–12 cmH2O ergibt. Der Druck ist am Manometer, welches sich am Anästhesiegerät befindet, ablesbar. Der Thorax sollte sich in physiologischer Art und Weise heben und senken. Die Frequenz, mit der beatmet wird, ist tierartlich unterschiedlich, beim Hund kann mit ca. 10–12 Atemzügen pro Minute beatmet werden. Der Druck im Anästhesiegerät sollte zwischen den Atemzügen immer auf null abfallen. Sobald der Patient wieder spontan atmet, muss das Überdruckventil wieder geöffnet werden.
Video 9.1 Lokalanästhesie des N. maxillaris bei der Katze, extraoraler Zugang
Der Patient wird auf der Seite gelagert, so dass die betroffene Seite oben liegt. Um die korrekte Lokalisation zu identifizieren, fährt man mit dem Zeigefinger den ventralen Rand des Arcus zygomaticus von kaudal nach rostral entlang bis man auf die Maxilla trifft. In der Kerbe zwischen dem rostralsten ventralen Anteil des Arcus zygomaticus und der Maxilla sollte die Kanüle parallel zum harten Gaumen leicht nach rostral geneigt eingeführt werden bis man auf Knochen (= Os palatinum) trifft. Dann zieht man 2–3 mm zurück, aspiriert und injiziert das Lokalanästhetikum.
Video 9.2 Lokalanästhesie des N. alveolaris inferior bei der Katze, extraoraler Zugang
Der Patient wird auf der Seite gelagert, so dass die betroffene Seite oben liegt. Mit einem Finger wird am medialen Rand des Ramus mandibulae entlang nach kaudal gefahren bis man mit der Fingerspitze auf dem Foramen mandibulae (medial im Corpus mandibulae; das Loch ist schwer zu palpieren, meist spürt man nur einen kleinen Knochenvorsprung) zu liegen kommt. Mit einer Kanüle sticht man durch die Haut von ventral und führt die Kanülenspitze an der medialen Seite der Mandibula in Richtung des Foramens. Vorsicht, dass man keine in der Nähe liegenden Gefäße oder sich selbst in die Fingerspitze sticht! Sobald man die Kanülenspitze unter seiner Fingerbeere über dem Foramen spüren kann, aspiriert und injiziert man das Lokalanästhetikum. Unter der Fingerspitze muss in der Schleimhaut das Depot zu spüren sein – wenn nicht, hat man wahrscheinlich durch die Schleimhaut hindurch in die Maulhöhle injiziert.
Bei einem Hund als Patient in der Anästhesie kann initial bei einem Herz-Kreislauf-Versagen (kein Puls spürbar bzw. kein Herzschlag hörbar bzw. kein Blutdruck messbar) mit Herzmassage die Zirkulation halbwegs aufrechterhalten werden. Die Herzmassage, die bei einem großen Hund über die Thoraxpumpe indirekt erfolgt, sollte ununterbrochen durchgeführt werden bis Anzeichen des Blutflusses bzw. einer Pulsation wieder erkennbar werden. Schnell sollte Hilfe kommen und mit weiterführenden Maßnahmen wie der Verabreichung von Notfallmedikamenten oder der Gabe von Infusionslösungen der Kreislauf weiter unterstützt werden. Anästhetika, die kontinuierlich verabreicht werden (z.B. Inhalationsanästhetika), sollten ausgeschalten und Anästhetika, für die ein Antagonist zur Verfügung steht, sollten antagonisiert werden.
Parallel zur kreislaufunterstützenden Tätigkeit sollten die Ventilation und damit Oxygenierung durch manuelle oder maschinelle Beatmung mit (wenn möglich) reinem Sauerstoff begonnen werden. Diese muss so lange fortgesetzt werden, bis der Patient wieder suffizient spontan atmet.
Video 9.4 CPR-Herzmassage und Beatmung bei der Katze
Bei einer Katze als Patient in der Anästhesie kann initial bei einem Herz-Kreislauf-Versagen (kein Puls spürbar bzw. kein Herzschlag hörbar bzw. kein Blutdruck messbar) mit Herzmassage die Zirkulation halbwegs aufrechterhalten werden. Die Herzmassage, die bei einem kleinen Hund oder der Katze direkt über die Herzpumpe erfolgt, sollte ununterbrochen durchgeführt werden bis Anzeichen des Blutflusses bzw. einer Pulsation wieder erkennbar werden. Schnell sollte Hilfe kommen und mit weiterführenden Maßnahmen wie der Verabreichung von Notfallmedikamenten oder der Gabe von Infusionslösungen der Kreislauf weiter unterstützt werden. Anästhetika, die kontinuierlich verabreicht werden (z.B. Inhalationsanästhetika), sollten ausgeschalten und Anästhetika, für die ein Antagonist zur Verfügung steht, sollten antagonisiert werden.
Parallel zur kreislaufunterstützenden Tätigkeit sollten die Ventilation und damit Oxygenierung durch manuelle oder maschinelle Beatmung mit (wenn möglich) reinem Sauerstoff begonnen werden. Diese muss so lange fortgesetzt werden, bis der Patient wieder suffizient spontan atmet.
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